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特色诊疗技术
 
发表日期:2015-10-22  本页面已被访问:1378次

(1)经皮肝穿刺病理学检查及免疫组化技术——了解肝纤维化程度的“金标准”

B超引导下经皮肝穿刺活检术目前在国际上被认为是确定肝纤维化严重程度的“金标准”,为一项微创侵入性操作技术。临床主要用于:多种肝病的鉴别诊断;作为慢性肝炎病情、预后的判断指标;提供各型病毒性肝炎的病原学诊断;发现早期、静止期肝硬化;鉴别黄疸的性质和原因;慢性乙型肝炎抗病毒指征及药物的选择和药物疗效判断;鉴别肝脏占位的性质并了解肿瘤的来源;另外尚可以对肝脓肿、肝癌进行介入性治疗。我科在安徽省内率先开展此项技术,各级医师均能熟练操作。作为我科的常规特色诊疗技术,目前共完成病例近千余例,技术达到国内领先水平,取得良好的经济及社会效益。尤其在肝脏占位的诊断及鉴别诊断、了解慢乙肝抗病毒治疗指征、发现静止期肝硬化等方面发挥较大的作用。每周一、三常规开展,每年操作超过300余人次,对于指导临床抗病毒治疗起到至关重要的作用。

 

 


常见问题解答:

1) 哪些人需要做肝穿刺?

明确肝损或肝硬化原因:了解肝损伤或肝硬化原因是病毒性(包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒)、脂肪肝、药物性、酒精性、自身免疫性肝病、代谢性(铜、铁、淀粉样变性)、肝结节病、肝小静脉闭塞症等等。

肝脏肿大的鉴别诊断:肝脏肿大但病因不明者,肝穿有助于查找原因。

鉴别黄疸:约有15%的黄疸患者通过常规化验检查仍不能准确判断病因通过肝脏穿刺病理可能对确诊有一定帮助。确定肝病的分型,了解肝病的纤维化程度对于病程不足半年的肝损害,可以帮助明确急慢性,同时可了解慢性肝炎的活动程度及是否演变成肝硬化或肝癌等。

观察治疗效果及判断预后:观察药物治疗后的肝脏病理改变情况,以进一步确定其疗效也可根据肝脏病理改变判断患者的预后。

确定肿块性质及肿瘤的来源:通过肝病理检查来判断肿块是感染(结核?真菌?细菌?寄生虫?等等)、肿瘤、结节病等等,肿瘤的良恶性及肿瘤原发部位,肝癌是肝细胞性还是胆管细胞性,为后续治疗提供依据

2) 肝穿刺活检步骤

首先通过肝脏B超检查确认穿刺点的位置;然后常规消毒,局部麻醉。在操作过程中,患者只需保持平静呼吸,医生通过穿刺针于B超选定的穿刺点穿透皮肤,进入肝实质后迅速拔针,整个过程只需要1-2秒。为了检查更安全,在术前1—2天,患者需要进行常规肝脏生化检查、凝血功能检测、血常规和腹部超声检查等。术后需要严密观察血压、脉搏等,绝对卧床24小时,术后1周避免剧烈运动

3) 肝穿刺活检疼吗?

肝穿刺活检后,患者可能会出现局部疼痛,包括活检部位的不适、放射至右肩的疼痛和短暂的上腹痛。这些都属于正常情况,可以适当进行镇痛治疗。只有极少数的患者在穿刺活检后会出现有临床意义的出血,出血可在腹腔内、胸腔内或者肝脏内;发生肝脏胆汁外漏或者穿透胆囊可以引起胆汁性腹膜炎,及时发现亦可得到有效治疗。

 

(2)脐血干细胞移植治疗终末期肝病——肝脏再生的希望

肝干细胞治疗即是将干细胞植入体内,诱导分化为有功能的实质细胞,通过调节免疫反应、减轻炎症、逆转肝纤维化、刺激内源性细胞增殖和血管增生等作用逐渐修复损伤肝组织,从而可以改善患者症状,提高存活率。这是目前国际上唯一一项可以与肝移植相媲美,治疗终末期肝病的新技术,被誉为终末期肝病治疗的第二条终极途径。我省每年因肝炎相关性肝硬化引发终末期肝病新增病例数超过16万,年死亡率达20%-50%,终末期肝病已成为高死亡率的疾病。目前,肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段,但由于费用高,肝源少,在我国仅有万分之一的患者能够得到肝移植治疗,成功率较低。即使移植成功,也需终身服用免疫抑制剂,给患者带来沉重的经济和心理负担。我科从2010年逐步开展干细胞移植治疗终末期肝病的技术,首先于2009年在全国率先提出自体外周血干细胞移植治疗终末期肝病的新思路,2010年-2012年开展自体外周血干细胞移植治疗28例,无一例相关并发症发生,有效地改善了患者的低蛋白血症、腹水、肝性脑病、凝血因子合成问题,取得了良好的社会效益。自体骨髓干细胞治疗终末期肝病采用的是患者自身的骨髓,不存在排斥反应,亦无伦理学问题,但需多次抽取患者骨髓,患者痛苦,不同状态患者的自体干细胞分化能力差别较大,导致治疗效果迥异。因此自2013年起,研究小组采用自脐血采集干细胞进行移植治疗,脐带血干细胞移植有独特的优势:①脐带血干细胞的异体排斥反应小,免疫原性低;②对供者(母婴)无任何不良影响;③病毒感染的风险低(因胎盘拥有很好的过滤能力);④移植前无需配型;⑤干细胞数量多、活性强。目前已开展脐血干细胞移植治疗70余例,无一例相关并发症发生。临床实践证明,干细胞移植治疗费用仅为肝移植的30-40分之一,为终末期肝病患者开辟了治疗新途径,有效降低了死亡率和改善了患者的生活质量。


常见问题解答:

干细胞移植治疗有何优势?

细胞采集方便、简单,不存在供体紧缺的问题;操作安全,创伤小,痛苦小,费用低,具有广阔的应用前景。

1) 哪些病人可以考虑做干细胞移植?

各种原因导致的肝硬化,尤其是并发严重低蛋白血症、肝性脑病、腹水等

2) 干细胞移植有何不良反应?费用如何?

研究发现,干细胞移植后极少数患者有轻度恶心、低热、兴奋、失眠及穿刺部位出血、疼痛,目前未见其它严重不良反应。治疗的费用包括干细胞采集、分离、介入输注,以及治疗前后的化验检查,总费用在2万元左右。

 

(3)内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血——治疗出血防治结合

肝硬化患者绝大多数均合并有不同程度食管胃底静脉扩张,若伴有中重度曲张易引起破裂出血,导致失血性休克危及生命,病死率高达40%,是感染科的常见急重症。为了有效预防食管胃底静脉曲张出血,要求患者每1-2年均进行一次胃镜检查,对中度以上的静脉曲张除应用β受体阻滞剂外,还需及时进行内镜下治疗以减少出血风险。对于急性消化道出血,尤其经药物治疗无效或治疗后再出血的患者,如何迅速有效安全地止血,同时减少手术创伤、降低住院费用是关键。包括内镜下药物喷洒、局部药物注射、组织胶注射治疗、曲张静脉套扎治疗、曲张静脉硬化剂治疗以及热凝固法等。至今我科已成功为200余例肝硬化伴食管胃底静脉曲张患者急诊止血。该方法具有创伤小、止血速度快、并发症少的优点,疗效确切,已成为上消化道出血非手术治疗的重要方法。


治疗前食管


治疗前胃


治疗后食管

治疗后胃

常见问题解答:

1) 什么时候需要做内镜治疗?

对食管静脉曲张者,原则上都应先采用药物降低门脉压力,输血输液改善全身状况,必要时三腔管气囊压迫止血;出血停止、生命指征稳定后应尽早行内镜检查,确定静脉曲张的范围、严重程度,以便决定下一步的治疗方案。静脉曲张部位不广泛,程度属轻或中度,曲张静脉迂曲不严重者,可首选内镜治疗;既往已做过分流或断流手术又复发出血者,或伴有肝癌的静脉曲张出血者应均应行内镜治疗。食管胃底静脉曲张的内镜下治疗通常用于2级预防,但对于肝功能Child B、C 级合并中度以上食管胃底静脉曲张的患者,取得患者同意后可行1级预防。

2) 内镜下治疗有哪几种选择?

a.曲张静脉内组织粘合剂注射术

组织粘合剂又称组织胶,是一种快速固化水样物质,与血液接触后即发生聚合反应,内镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲张,静脉内注射的组织胶与血液接触后即发生聚合反应,可有效闭塞曲张血管并迅速控制曲张静脉活动性出血。

b.曲张静脉硬化治疗术

内镜下硬化治疗术(Endoscopic Injection Sclerotherapy,EIS)是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内,造成局部血管内皮无菌性损伤,从而闭塞曲张的静脉,还可在曲张静脉旁注射,以产生粘膜下的纤维化,反复治疗可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失。

c.曲张静脉套扎术

内镜下曲张静脉套扎术(Endoscopic Variceal Ligation,EVL)是通过结扎曲张静脉,使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化,达到止血效果。此方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等优点,是治疗门脉高压食管静脉曲张出血的一种确切有效的方法,通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细能明显降低再出血率,该治疗方法对门脉血流量和肝功能无明显影响。

(4)人工肝支持系统——为肝细胞再生赢得时间

非生物型人工肝支持系统主要清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质,治疗后可使血胆红素明显下降,PTA升高,对早期重型肝炎有较好疗效,对于晚期重型肝炎亦有助于争取时间让肝细胞再生或为肝移植做准备。我科1998年即开始人工肝治疗,当时主要采取两种方法:血浆胆红素吸附术和血浆置换术。血浆胆红素吸附主要是应用灌流器特异性吸附胆红素,而对其他代谢毒素则没有作用或吸附作用很小。血浆置换术可以清除小分子、中分子及大分子物质,特别对与蛋白结合的毒素有显著的清除作用,对高胆红素血症及凝血功能障碍的改善尤其显著。自2008年来,我科引进了血浆透析滤过支持治疗方法,即用血浆分离器同时进行血浆置换、血液透析和滤过的一种技术方法,适于肝衰竭合并肝肾综合征、内毒素血症或水、电解质紊乱等,是目前认为最有效的一种治疗手段,为中晚期重症肝病患者特别是经一般内科治疗无效的重症肝炎患者带来了光明和希望。每年为数百例患者减轻病痛,吸引多省市感染病科及肝病科医师前来进修学习。


常见问题解答:

1) 哪些病人需要做人工肝支持治疗?

肝损害严重,甚至达到肝衰竭;高胆红素血症经内科治疗无效者;为肝移植患者改善机体状态,为移植争取时间,及移植术后无功能期或严重感染暂时不能应用免疫抑制剂;中毒性疾病等。

2) 人工肝治疗有何意义?

提高肝衰竭患者的生存率与临床疗效,清除内毒素、降低血清胆红素,为肝细胞再生创造有利条件,遏制病情进展;缩短病程和住院时间,减少并发症发生,节省住院花费。

 

(5)腹水浓缩回输治疗肝硬化难治性腹水——难治性腹水“不难治”

腹水是肝硬化的常见并发症,对肝硬化腹水的处理是肝硬化治疗中的重要环节。确诊10年以内的肝硬化患者50%以上可能发生腹水,又有约50%的患者在出现腹水后2年内死亡。腹水是肝硬化由代偿转化为失代偿的一个重要标志,90%的腹水患者对治疗有良好反应,另约10%的腹水患者,对利尿剂治疗无反应,称为难治性腹水。而难治性腹水则是失代偿早、中期转化为晚期的重要表现,可分别或同时出现严重的并发症如上消化道大出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征等,预后极差。一旦腹水发展为难治,6个月内的死亡率为50%,1年内的死亡率为75%。

顽固性腹水对利尿药反应差,因此利尿药已不是治疗的主要手段。目前难治性腹水的治疗方案主要包括;治疗性腹穿、自身腹水浓缩回输、经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)、肝移植、腹腔颈静脉分流等。其中TIPS易并发肝性脑病,其发生率约为30%;可能增加心脏前负荷,加重心脏病患者的心衰;由于流经肝脏的血流量减少,肝功能可能出现恶化,甚至出现缺血性肝坏死。腹腔颈静脉分流远期通畅较差,可伴有严重的并发症,包括DIC、腹膜纤维化,而且与标准治疗相比较没有生存优势。这两种手术治疗难治性腹水的方式由于并发症多见且远期效果欠佳,临床已较少应用。肝移植虽然是目前治疗顽固性腹水的根本方法,但是目前肝源少,且肝移植费用昂贵,在国内开展还有一定困难。就目前而言,反复大量腹穿放液仍是难治性腹水的一线治疗策略。一般每次放液4~6 L,每日一次,直至腹水消失,或一次放完,同时按每升放液量静脉补充10g人血清蛋白,限制钠盐入量,利尿药维持巩固治疗。反复大量腹穿放液具有方便、易操作性,对于缓解病情有着重要的作用,但术后需补充大量白蛋白,另外大量腹腔放液导致蛋白丢失,腹水回渗快,腹水蛋白质含量低于10g/L者易发生自发性细菌性腹膜炎;这是反复大量腹穿放液的不足之处。相比较而言,近来国内部分医院采用的腹水浓缩回输,是治疗顽固性腹水上的一大进展。

腹水浓缩回输即应用超滤器或透析器将自体腹水浓缩,把水、电解质及小分子物质(尿素、肌酐)滤出,保留腹水中的蛋白质,再回输至病人体内。腹水中蛋白成分基本与血浆相似,腹水浓缩回输不但可以增加有效血容量,改善肾功能,从而进一步促进腹水消退,同时可大大减少外源性白蛋白的应用,既可防止外源白蛋白的不利作用,又可大大节省医疗开支,能使所有患者腹胀和呼吸困难症状消失,食欲增加,营养状况得到改善,患者腹水可以消失,尿量增加,出现肾功能的改善,减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量。

常见问题解答:

1) 腹水浓缩后输回哪里?

腹水回输方法有两种,腹水超滤浓缩回输静脉和腹水超滤浓缩回输腹腔。前者的治疗机理包括:①腹水蛋白大量回输入静脉,血浆胶体渗透压提高以及循环容量增加;②腹水大量减少,腹内压降低,使肾血液注量得到改善,肾小球滤过和水钠的排泄增加;③有效血容量增加,肾血流量的增加,阻断了肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动,醛固酮与抗利尿激素分泌均受到抑制;④通过腹水超滤透析,体内醛固酮被析去。早期应用腹水超滤浓缩回输静脉较多,但是在应用中发现不良反应较多,超过50%。后来通过对病例慎重选择,不良反应明显下降。但是也限制了它的应用,包括感染性腹水和癌性腹水、以及在腹水浓缩的过程中出现纤维蛋白絮状物或凝块等,这些情况是不能做静脉回输的。

2) 腹水超滤浓缩腹腔内回输有几种方式?

腹水超滤浓缩腹腔内回输有两种方式:①分次回输,腹腔穿刺借泵放液,腹水引出后经超滤浓缩装置浓缩后经另一导管回输腹腔,或者将浓缩液收集于无菌瓶再回输,一次超滤量2500~6000ml,平均4000ml左右。②持续浓缩回输或全腹水浓缩回输,腹水引出后经浓缩装置浓缩后经另一穿刺针回输腹腔,形成密闭式腹腔内腹水回输,一次性将腹水清除,至不能引流出腹水为止。既往多采用分次回输法,近几年多采用持续回输,能更好地清除腹水,改善腹胀所致食欲下降、呼吸困难等症状,可避免或减少单纯放腹水所致的血肌酐升高、血压下降、血浆心房利钠肽浓度下降等。

  (5)瞬时弹性无创肝病诊断技术(FibroScan)——无创了解肝纤维化程度

中国是肝病大国,对于肝纤维化及相关疾病,现有诊断方法如肝穿刺有诸如创伤性大、不易重复、病人接受率低等临床缺陷。因此如何早期定量诊断肝纤维化相关疾病,已成为阻断肝病进展、提高患者生存质量及改善预后的关键因素。

瞬时弹性无创肝病诊断技术正是这样一种全新监测和评估慢性肝脏疾病的方法。该方法通过测定肝脏的硬度值来评估肝纤维化相关疾病的进展程度,具有完全无创、和简单快速、结果量化、直接针对肝脏、不易受其它疾病影响、可重复测定等诸多优点。FibroScan较传统的肝穿刺检测法有着分级准确、无创伤痛苦的优势,并可大幅降低患者的检查费用,极具市场潜力,在许多国家已经被作为临床慢性肝病诊断及治疗随访的常规检查方法。FibroScan曾获法国国家技术创新奖,目前已经在法国、美国、意大利、德国、西班牙、日本等70多个国家装机使用。

 


常见问题解答:

1) FibroScan是怎样做的?

检测时患者仰卧,右手放在头后,暴露胸部肝右叶区的肋间隙并尽可能使肋间隙变大。仪器操作者将涂有耦合剂的探头紧贴患者肋间隙,根据超声波传导的TM模式和A模式确定正确的肝组织进行测量,测量深度为2.5-6.5cm(标准型M探头),对同一测定样本(样本体积>3cm3)进行10次有效测量,并取10次有效测量的中位数,作为最终的硬度值(单位以kPa表示)、脂肪变数值(单位以dB/m/MHz)。FibroScan对一个患者的检测在十分钟内完成。

 

(6) 经颈静脉途径肝内门体分流术(Transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS)——治疗腹水及出血双向出击

TIPSS是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起来的介入治疗技术。其原理是经颈内静脉途径,在肝静脉/下腔静脉与门静脉之间建立一条有效的分流通道,使一部分门脉血直接进入体循环,达到降低门静脉压力、控制和防止食管胃底静脉曲张破裂出血和促进腹水吸收的目的。具有创伤性小、成功率高、门静脉压力降低确切、可同时行断流术、并发症发生率低等优点。


常见问题解答:

1) TIPSS有哪些并发症?

主要并发症有肝性脑病,占10%-20%;分流道狭窄和闭塞,分别占5%~15%和5%~10%;另外还有肝动脉及门静脉损伤、胆道出血、腹腔内出血、肝功能损害甚至急性肝功能衰竭、右心功能衰竭、心包填塞、一过性肾功能衰竭、菌血症、败血症、心绞痛、溶血反应、支架游走等

2) TIPSS术后饮食有哪些注意事项?

术后给予高碳水化合物、高维生素、低蛋白、少渣饮食,严格限制蛋白质摄入,以防血氨浓度升高诱发肝性脑病;保持排便通畅,有助于清除肠道积血和调节肠道菌群失调,减少血氨的吸收,预防肝性脑病;酒精会诱发及加重肝硬化,加速病情演变,应绝对禁止饮酒或饮用酒精性饮料。

 



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